医療で用いられるカルテとは何か？

カルテとは、医療において患者の診療経過や治療内容などを記録した文書のことで、ドイツ語のKarteに由来し医師法では診療録と呼ばれます。

医師が診療する際に必要な情報を提供し、医療の質や安全を向上させるために重要な役割を果たすものです。

この診療録ですが、医師法第24条により、医師は患者を診療したら遅滞なく記録して最低5年間保存することが義務付けられています。

医療過誤や訴訟の際に証拠としても用いられるため、正確かつ詳細に記載することが求められます。

また、個人情報保護法により患者の個人情報として扱われることから、その管理や開示には患者の権利やプライバシーの保護に配慮しなければなりません。

開示にあたっては患者本人の同意が必要ですが、遺族や保険者などの第三者に対しては医療機関の判断によります。

紙のタイプと電子カルテの2種類があり、そのうち前者は従来から使用されてきたもので手書きで記録します。

一方、後者はコンピュータシステムで記録するもので、入力や検索が容易でレセプトや検査結果などと連携できます。

電子的に管理するものだけに業務効率化や医療の質の向上に貢献しますが、導入にはコストやセキュリティなどの課題もあります。

このように、カルテは医療において不可欠な文書であり、医師や患者・医療機関などにとって多くの意義をもつものです。

特徴や機能を理解することで、医療に関わる人々は適切な作成や管理、活用方法をより深く学ぶことができるでしょう。